DICHIARAZIONE DI CONSENSO PER MINORI 
PRESTATO DAL GENITORE

Il sottoscritto/a
Nome e Cognome 	_______________________ 
Codice Fiscale 	_______________________ 
Luogo di nascita 	_______________________ 
Data di nascita 	_______________________ 
	
TITOLARE E FINALITÀ DEL TRATTAMENTO	
	
Ricevuta, letta e compresa l’informativa relativa all’utilizzo dei miei dati personali (di cui all’art. 13 del Regolamento Europeo 2016/679), da parte del Titolare del Trattamento Misericordia di Torrenieri secondo le finalità riportate di seguito:
Istruzione e cultura - Attività relativa alla gestione degli asili nido e dei servizi per l'infanzia	
	
Dichiaro di essere titolare della responsabilità genitoriale sul minore:
Nome e Cognome 	_______________________ 
Codice Fiscale 	_______________________ 
Luogo di nascita 	_______________________ 
Data di nascita 	_______________________ 
Poiché 	_______________________ (indicare se genitore, tutore, ecc.)

Località e data ___________________	Firma _________________________

FINALITÀ PER LE QUALI NON È RICHIESTO CONSENSO	
	
Preso atto che il trattamento dei miei dati personali è necessario:
	
- all'esecuzione di un contratto di cui sono parte o all'esecuzione di misure precontrattuali adottate su mia richiesta	
	
relativamente alle finalità di seguito riportate, per le quali non è richiesto il mio consenso:
Istruzione e cultura - Attività relativa alla gestione degli asili nido e dei servizi per l'infanzia	

CONDIZIONI PER CATEGORIE PARTICOLARI DI DATI PERSONALI	
	
In relazione al trattamento dei miei dati personali, specificatamente quelli sensibili, genetici, biometrici, relativi alla salute (art. 9 Regolamento UE 2016/679), sono a conoscenza e prendo atto che il trattamento riguarda, tra le altre, le seguenti tipologie di dati:
Convinzioni religiose; adesione ad organizzazioni a carattere religioso (Dati sensibili); Origini razziali (Dati sensibili); Origini etniche (Dati sensibili); Stato di salute - patologie attuali (Dati relativi alla salute); Stato di salute - terapie in corso (Dati relativi alla salute)
e che il trattamento dei miei dati personali appartenenti a tali categorie particolari è possibile poiché presto il consenso al trattamento o perché il trattamento è fondato sulle condizioni seguenti:	
	- È possibile perché l'interessato intende prestare il proprio consenso esplicito al trattamento di tali dati personali per una o più finalità specifiche	

Località e data ___________________	Firma _________________________